Flickr / erix!

Geef mij een pil en ik ben genezen. Waarvan eigenlijk?

In mei 2013 moet hij klaar zijn: de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, oftewel de DSM-5. De ambitie is niet gering. Door de betrokken psychiaters wordt een paradigmaverschuiving bepleit binnen de psychiatrie. Wat de grondslag moet gaan vormen voor veranderingen in de DSM, is de voortgang in het neurowetenschappelijk onderzoek.

Dat de psychiatrie haar kennisideaal steeds meer ontleent aan de exacte wetenschappen, is op zichzelf niks nieuws. Dit neemt niet weg dat het begrip neurowetenschap, en dan wel van de baarmoeder tot Alzheimer, hier nog net een schep bovenop doet. Het betekent een extra stap in de richting van een biologisch reductionisme, welk geen andere grenzen kent dan die van de hersenen waar alles zich zou afspelen. Een interessante visie gezien het feit dat er nog niet één biologische test bestaat waarmee het bestaan van een mentale ziekte eenduidig kan worden vastgesteld.

Empirisch bewijs of niet, zowel binnen als buiten de wetenschap blijft zich een essentialistisch denken over psychische aandoeningen voortzetten. Wat dit in de praktijk betekent, beschrijft Trudy Dehue in het essay ‘de medicalisering van ‘ongewenst’ gedrag’ (Groene Amsterdammer 03.11.11). Waar Dehue op wijst is de huidige tendens om over psychische stoornissen te praten als op zichzelf staande ziekten die zich uiten in een bepaald gedrag. Een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) is dan niet langer een beschrijving van gedrag maar een ziekte die verklaart waarom iemand zich zo gedraagt.

Onmiddellijk doen zich twee vragen voor. Hoe kan het dat in de afwezigheid van voldoende wetenschappelijk bewijs het beeld van een psychische stoornis als biologische verankerde ziekte toch dominant is geworden? En wat zijn hier de gevolgen van?

Laten we voor een afgerond verhaal beginnen met een kleine voorgeschiedenis. In 1952 verscheen in Amerika de eerste versie van de DSM. Hierin werd opgenomen een classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen dat tot doel had eenheid te brengen in de diagnosen. Bepalend voor de gehanteerde indeling was het gekozen ziektemodel. Waar in de DSM-1 de invloed van het op Freud gebaseerde psychodynamische model van ziekte nog duidelijk zichtbaar was, veranderde dit in 1980 met de komst van de DSM-3. Het holistische model van ziekte, waarbij het complexe verhaal van het individu centraal stond, moest plaats maken voor een meer biologisch georiënteerd ziektemodel.

In de huidige DSM en de verwachte DSM-5 worden psychodynamische verwijzingen nog steeds geband wegens een gebrek aan wetenschappelijk bewijs. Hetzelfde echter, geldt voor verwijzingen naar een biologisch correlaat. Iets dat door het blinde geloof in de neurowetenschappen nog wel eens wordt vergeten dan wel weggewuifd. Een ziektenaam heeft enkel betrekking op gegroepeerde symptomen en kan nog steeds geen duidelijke claim doen over eventuele oorzaken. De DSM labels zijn dus beschrijvende termen en moeten dan ook zo worden gebruikt.

Dit brengt ons weer terug bij de eerste vraag: waarom is de wetenschappelijke gemeenschap er dan toch toe geneigd om DSM labels te presenteren als op zichzelf staande ziektes? Waar komt deze aandrift tot reïficeren vandaan?

Je zou bijna tot de conclusie komen dat hier wel eens sprake kan zijn van belangenverstrengeling.

Kenmerkend voor deze tijd is dat niet alleen de natuur- maar ook de menswetenschappen voor werkelijke winstmaximalisatie steeds meer gedwongen worden tot een empirische onderbouwing. Sinds de jaren negentig leven we in het ‘tijdperk van het brein’. Er kwamen grote aantallen hersenonderzoekers, neurologen, epidemiologen, genetici, psychiaters en neuropsychologen, wiens opdracht het is om de oorzaken van ongewenste eigenschappen te zoeken in falende menselijke biologie. (Trudy Dehue, Neurobiologische Perfectie, In: Diversiteit in kunst, wetenschap & samenleving (Amsterdam: 2009). Het idee dat wetenschappelijke kennis slechts op de zintuiglijke waarneming kan zijn gebaseerd, lijkt sterker dan ooit. Voor wetenschappers betekent dit dat zij zich, willen zij carrière maken, steeds meer genoodzaakt zien om zowel hun methode als onderzoeksobject te koppelen aan een natuurwetenschappelijk kennisideaal.

Een verklaring voor dit verschijnsel is de toenemende commercialisering van de wetenschap. In de afgelopen jaren zijn binnen de wetenschap de grenzen tussen de publieke en private onderzoekssector voor een goed deel geslecht. Dit bracht met zich mee dat wetenschappelijke carrières steeds meer afhankelijk werden van de gelden die onderzoekers zelf binnenhaalden. Wetenschappelijke onderzoekers zijn eveneens ondernemers geworden die zichzelf en hun product moeten zien te verkopen. In het ergste geval richtte men zich voor financiering tot de farmaceutische industrie, een verre van objectieve medespeler.

Bij biomedisch onderzoek uit dit zich in een toenemende neiging om biologische hypothesen als spoedig te vervullen beloften te presenteren. Voor openlijke terughoudendheid of onzekerheid bestaat steeds minder ruimte. Om te kunnen blijven concurreren moet er gepubliceerd worden. Wat naar buiten toe wordt gebracht zijn dan vooral de doorbraken die ophanden zijn. In dit licht valt te verklaren hoe het idee van de eventuele mogelijkheid van een biologisch fundament voor psychische aandoeningen veranderde in een in de toekomst gerealiseerde zekerheid. Onderzoekers hadden een belang bij een gereïficeerde voorstelling van hun onderzoeksobject. Door de indruk te wekken bezig te zijn met ‘echte’ ziekten werd de kans op financiering vergroot.

Tot zover de merkwaardige ontstaansgeschiedenis van het reificerend denken over psychische aandoeningen. De gevolgen die het met zich mee heeft gebracht zijn niet minder verontrustend. Enerzijds ontneemt het de mensen met psychische problemen de noodzaak om zelf verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen gedrag: ‘Ik heb alles gedaan wat ik kon, jij begrijpt gewoon niet wat het is om een borderliner te zijn’. Het is verleidelijker om de schuld te leggen bij een ziekte dan bij jezelf. Dat aan iedere vastgestelde diagnose een budget of een ‘rugzakje’ is gebonden, helpt natuurlijk ook niet echt. Het verstrekken van beloningen versterkt het beeld van DSM labels als echte ziekten en roept alleen maar meer stoornissen op.
Behalve verliezers zijn er ook winnaars. Het beeld van een psychische stoornis als biologisch verankerde ziekte, lijkt te suggereren dat een pil de oplossing kan bieden. Niemand heeft meer baat bij deze voorstelling van zaken dan de farmaceutische industrie. Het kwam dan ook niet als een verassing toen bleek hoeveel samenstellers van het DSM systeem er banden op na hielden met het farmaceutische complex. Iets waar het grote publiek overigens minder enthousiast over was. Je zou bijna tot de conclusie komen dat hier wel eens sprake kan zijn van belangenverstrengeling. Vermelding van een ziekte in de DSM levert immers geld op. Het vergroot de afzetmarkt voor medicijnen.

Wat iedereen zich goed moet realiseren is wat voor een proces hier gaande is. Namelijk dat er een inventarisatie wordt opgemaakt op basis waarvan mensen als objectief ziek kunnen worden bestempeld.

Tot 20 april dit jaar konden op de DSM-5 website nieuwe voorstellen worden voorzien van commentaar. Het aantal reacties loog er niet om. De grens tussen normaliteit en een psychiatrische stoornis is nou eenmaal niet eenduidig te trekken. Iemand abnormaal noemen is een ding, de bewering dat abnormaliteit zich wetenschappelijk laat bewijzen iets anders.
Dat het verheffen van afwijkend gedrag tot een stoornis voor een groot deel berust op een maatschappelijke keuze, daar vormen de voorgestelde diagnoses zelf het bewijs van. Zelf kan ik mij moeilijk een voorstelling maken van een genomineerde aandoening zoals de ‘Verlengde rouw stoornis’. Verdriet, verlies en gemis, ook daaromheen bestaan blijkbaar regels. De relatie tot de overledene even buiten beschouwing gelaten. Of wat te denken van ‘Temperament-disregulatie met disforie’. Onder dit label vallen kinderen die onder andere minstens driemaal per week buitenproportioneel fel reageren op ‘gewone stressoren’. Driemaal dus, niet tweemaal per week. Niet gewoon maar buitenproportioneel fel. En kan iemand mij vertellen wat er bedoeld wordt met ‘gewone stressoren’? Je begrijpt het idee.

De grote discussie rondom de DSM-5 kan ik alleen maar verwelkomen. Dat het wetenschappelijk debat verwordt tot publiek debat is juist hier van groot belang. Wat iedereen zich goed moet realiseren is wat voor een proces hier gaande is. Namelijk dat er een inventarisatie wordt opgemaakt op basis waarvan mensen als objectief ziek kunnen worden bestempeld. Het idee van objectiviteit raakt versterkt door de vermeende empirische onderbouwing die eraan ten grondslag ligt. Een gegeven dat verduistert dat het uiteindelijk een maatschappelijke keuze betreft of iets het daadwerkelijk haalt tot geclassificeerde ziekte.
Het project van de DSM brengt een grote verantwoordelijkheid met zich mee. Meer dan ooit is het de taak aan de wetenschapsfilosofie om zich een kritische rol toe te eigenen van controle en reflectie op de richting van het wetenschappelijk onderzoek. Net zo belangrijk is het om de gevolgen in beschouwing te nemen van deze gereïficeerde voorstelling van het onderzoeksobject. Geen pil die hier de oplossing voor biedt.

Gerelateerde artikelen
Reacties
4 Reacties
  • Mijn complimenten! Marcel

  • piet van hoof,

    Er zijn ook lui die hun paranoia niet met pillen verpesten maar hem alle kansen geven, en hun gekte commercieel vermarkten op een manier waar de farmaceutische giganten alleen maar van kunnen dromen.

    Vgl Salvador Dali.

    Kunststof, Ned II, 8/10/´13.  Of: ´Mijn leven als Genie´.

    Ik moet er niet aan denken dat Dali´s Paranoide Kritische Methode in de psychofarmaca gesmoord zou zijn. Of zijn schilderijen!

  • piet van hoof,

    Er zijn ook lui die hun gekte niet met pillen verpesten maar hem alle ruimte geven,  om  hem daarna te vermarkten op een manier waaraan de farmaceutische giganten een puntje kunnen zuigen.

    vgl Salvador Dali, Kunststof, Ned II, 8/10/13. Of: ´Mijn leven als Genie´

    Ik moet er niet aan denken dat Dali´s Paranoide Kritische Methode in de psychofarmaca gesmoord zou zijn. Of die schilderijen!

  • Dali! Een groot kunstenaar! Net als Sylvester Stallone. Kennen jullie die?

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Naar boven