Ebola Virus Particles - Flickr / NIAID

Laat de strijd tegen ebola niet lijden onder goede bedoelingen

Medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen is aan strenge regels onderworpen. En terecht. Onder het nazi-regime bleek de mens -lees de jood, homoseksueel of politieke gevangene- al te makkelijk inzetbaar voor de meest verschrikkelijke onderzoekspraktijken. Het is dus goed dat hier nu strenge regels voor bestaan. Maar voor het dodelijke ebolavirus blijken sommige veiligheidseisen te streng. Een beetje flexibiliteit met regels is dan ook noodzakelijk. Maar pas op dat de wetenschap niet ondergeschikt raakt aan gevoelsbeleid. Het tegenoverstelde van goed is niet altijd slecht, iets kan weliswaar goedbedoeld zijn, maar net zo schadelijk.

In gewone omstandigheden zouden deze experimentele middelen het laboratorium nooit mogen verlaten

Afgelopen augustus deelde de World Health Organization (WHO) mee dat het gebruik van nog niet geteste ebola-medicijnen is toegestaan. Hierbij gaat het om medicijnen die nog in de eerste fase van ontwikkeling zijn. Hoewel laboratoriumonderzoek en dierproeven wijzen op een mogelijke werking tegen het ebolavirus, is het effect van deze middelen op mensen vooralsnog onduidelijk. In gewone omstandigheden zouden deze middelen het laboratorium nooit mogen verlaten.

Dat de WHO toch besloot om groenlicht te geven voor deze experimentele ebola-medicijnen, is terecht. In West-Afrika loopt de ebola-teller op en een goede standaardbehandeling is er niet. Patiënten kunnen slechts goed eten en drinken, en hopen dat het virus vanzelf verdwijnt. Tegenover een overlevingskans van 30 procent bij een standaardbehandeling, kan een experimentele behandeling weinig kwaad. De vraag die overblijft is hoe deze medicijnen nu aan patiënten te leveren.

De wereld van de bio-ethiek is verdeeld. De ene groep pleit voor empathisch verstrekken van wat er nu op voorraad is, terwijl de andere partij wil vasthouden aan een wetenschappelijk onderzoeksprotocol van randomisering. Randomisering betekent: ebola-patiënten indelen in twee groepen waarbij de controlegroep de standaardbehandeling krijgt en de andere groep het experimentele middel. Hierdoor kan nauwkeurig worden vastgesteld wat de werking van het middel is, afgezet tegen de standaard behandeling.

Een onderzoeksprotocol is er vooral ter bescherming van de patiënt, niet voor het veiligstellen van de wetenschap

Randomisering vloeit voort uit de gouden regel voor medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen, namelijk dat het onderzoek kennis moet opleveren. Experimenten met mensen zijn verboden als de wetenschappelijke waarde van een onderzoek onduidelijk is. Dit om het individu te beschermen tegen kampdokter Mengele taferelen, waarbij mensen worden onderworpen aan experimenten die niet alleen afschuwelijk maar vaak ook nutteloos zijn. De wet is er dus ter bescherming van de proefpersoon, maar om de patiënt te beschermen doet de wet een beroep op een wetenschappelijk belang.’

Voor het dodelijke ebolavirus lijkt de norm van randomisering absurd. Niemand die het woord in de mond nam toen afgelopen augustus een groep Amerikaanse hulpverleners besmet bleek te zijn met ebola. De Amerikaanse overheid besloot onmiddellijk om aan alle hulpverleners het experimentele medicijn ZMapp te verstrekken. Van een onderzoeksprotocol was geen sprake, het doel was niet de wetenschap maar de gezondheid van deze Amerikanen.

De keuze van de Amerikaanse overheid om van randomisering af te zien, kon binnen de westerse wereld rekenen op begrip. Het gedeelde gevoel was dat je bij een levensbedreigende ziekte mensen niet als proefpersoon gebruikt. Het testen van medicijnen doe je om te kijken naar dat wat beter werkt, niet om leven af te zetten tegen de dood. Wie anders beweert is een wetenschapsfundamentalist die zich blindstaart op de regel zonder oog voor het principe dat erachter schuil gaat. Een onderzoeksprotocol is er eerst en vooral ter bescherming van de patiënt, niet voor het veiligstellen van de wetenschap.

Maar het onconventionele gebruik van ZMapp voor westerse hulpverleners, roept ook vragen op over de taak van de internationale gemeenschap bij de bestrijding van ebola in West-Afrika. Als wij op eigen bodem zonder blikken of blozen bij het verstrekken van experimentele ebola-medicijnen van een onderzoeksprotocol afzien, moeten we dit dan ook niet in West-Afrika doen? Dat betwijfel ik.

Veel van de landen die in West-Afrika getroffen zijn door het ebolavirus, behoren tot de minst ontwikkelde landen ter wereld. Gezondheidssystemen, als ze al bestaan, zijn mager ontwikkeld en de infrastructuur en bron van human resources is beperkt. Daarbij worden de landen gekenmerkt door culturele gebruiken, zoals veel fysiek contact met de doden als begrafenisritueel, die de kans op besmetting verhogen.

Over de experimentele behandelingen zelf staan vier dingen vast: (1) Van geen van de behandelingen is zeker of ze werken, (2) Er zijn nu al meer ebola-patiënten dan medicijnen, wat betekent dat randomisering uiteindelijk onvermijdelijk is, (3) Het zal zeker nog maanden duren totdat een werkzaam medicijn op grote schaal leverbaar is, (4) Medicijnen verstrekken zonder gedegen onderzoek bemoeilijkt de zoektocht naar een werkzaam middel.

Goedbedoelde oproepen om in Afrika lukraak medicijnen uit de delen mogen voelen als weldoen, maar sussen vooral ons eigen geweten

Het is tegen deze achtergrond dat ebola-ethiek vorm moet krijgen. Praten over het goede is één ding, de weg ernaartoe iets anders. Het ebolavirus woekert in West-Afrika voort en geen medicijn dat hier in de nabije toekomst een oplossing voor biedt. Prioriteit nummer één is daarom indamming. Dit betekent een georganiseerd beleid van voorlichting, quarantaine en isoleren van bovenaf. De Afrikaanse landen kunnen hiervoor alle hulp gebruiken, behalve de dubieuze belofte van een toekomstig medicijn. Het leidt af van de veel grotere uitdaging om verspreiding van het virus te voorkomen.

Goedbedoelde oproepen om ook in West-Afrika lukraak medicijnen uit de delen mogen voelen als weldoen, maar sussen uiteindelijk vooral ons eigen geweten. Geweldig, de Afrikaan krijgt dezelfde behandeling als de Amerikaan. Maar voor ebolabestrijding levert het de mensen daar weinig op. Dat de Amerikaanse overheid besloot om ZMapp in te zetten zonder onderzoeksprotocol is begrijpelijk. Net zoals het gegrond is om er in West-Afrika vanaf te zien. Een dubbele standaard zou geen probleem moeten zijn zolang het doel ‘hulp’ is en de ongelijke behandeling voortvloeit uit ongelijke omstandigheden. Dat de wetenschap hier baat bij heeft, is niet doorslaggevend maar wel mooi meegenomen.

De WHO gaf terecht groenlicht om in de context van ebola van de strenge veiligheidseisen rondom experimentele medicijnen af te wijken. Maar voor ebola-beleid in West-Afrika moet compassie geen leidraad worden. Het verlangen om goed te doen, biedt weinig hoop op verbetering als er niet tegelijkertijd getoetst wordt aan wat praktisch haalbaar is. In een tijd van chaos biedt een wetenschappelijk protocol houvast. Het zorgt ervoor dat de wetenschap geen speelbal wordt van gevoelsbeleid. Vroeger dachten we aan kwade wil, nu blijkt dat het ook kan gaan om goede bedoelingen.

* Annette Rid & Ezekiel Emanuel: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61315-5/fulltext

Gerelateerde artikelen
Reacties
Nog geen reacties.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

Naar boven