Flickr / US Army Africa

Placebo-effect in Afrika

Voordat jij, als patiënt, een nieuw medicijn kan gebruiken heeft dit middel een lange weg afgelegd. Het ontwikkelen en op de markt brengen van medicijnen is een duur proces dat aan een batterij van regels moet voldoen. Geïnvesteerd geld kan pas worden terugverdiend als het medicijn uiteindelijk in de handel komt. Deze business is niet onlucratief: in de farmaceutische industrie gaan jaarlijks miljarden om. Naast het ontwikkelen en produceren van een nieuw middel, wordt een groot deel van het medisch wetenschappelijk onderzoek bezig gehouden met de vraag: doet een medicijn wel waarvoor het bedoeld is?

Om te bepalen of een medicijn doet wat het moet doen, is experimenteel onderzoek met mensen nodig. En aan dat onderzoek hebben we met elkaar nogal wat beperkingen gesteld. Regels en richtlijnen rondom wetenschappelijk onderzoek met menselijke subjecten zijn ontstaan in het midden van de twintigste eeuw. Direct na de Tweede Wereldoorlog was er internationaal grote behoefte aan regels en de naleving ervan, zodat de gruwelijke experimenten die nazi-artsen uitvoerden nooit herhaald zouden worden. Toch zijn ook daarna nog experimenten uitgevoerd die we nu onacceptabel en onbegrijpelijk noemen. Van 1932 tot 1972 liep bijvoorbeeld de bekende Tuskegee syphilis study, waarin arme zwarte mannen uit Alabama, die besmet waren met syfilis, werden bestudeerd en niet werden behandeld – terwijl penicilline vanaf 1947 de standaardbehandeling was – om zo het natuurlijk beloop van syfilis te onderzoeken. Toen dit aan het licht kwam ging een president door het stof en werden ethische richtlijnen aangescherpt. En toch gaat het nog steeds niet altijd goed... Daarover later meer.

Een groot deel van het medisch wetenschappelijk onderzoek houdt zich bezig met de vraag: doet een medicijn wel waarvoor het bedoeld is?

Terug naar het aantonen van de werkzaamheid van een nieuw medicijn. De heilige graal om deze vraag onomstotelijk te beantwoorden is de gouden standaard van het medisch onderzoek: de dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde trial. In zo’n trial wordt een groep proefpersonen willekeurig in tweeën gedeeld. Alle eigenschappen die van belang zijn (leeftijd, voorgeschiedenis, geslacht) zijn als het goed is eerlijk verdeeld. De twee groepen krijgen elk een eigen behandeling: het middel dat getest moet worden, of een placebo: een neppil, een medicijn zonder werkzame bestanddelen. Dubbelblind is hier het sleutelwoord: patiënten in de proef en de behandelend artsen weten niet welke patiënt het ‘echte’ middel krijgt, en welke het placebo. Beide groepen hebben dus dezelfde verwachtingen. Door nu het verschil in uitkomsten van de twee groepen te vergelijken, kan het precieze effect van het nieuwe medicijn bepaald worden.

Maar niet in elke medicijnstudie mag zomaar een placebo gebruikt mag worden. Als er voor een ziekte al een werkzaam medicijn bestaat en er moet een nieuw medicijn op de markt komen, vinden we het niet eerlijk de controlegroep een placebo te geven. In verschillende richtlijnen is vastgelegd dat het nieuwe middel dan in vergelijking met het reeds beschikbare middel getest moet worden, of bovenop het oude gegeven moet worden.

Recentelijk ontstond er in de medisch ethische wereld veel ophef over een aantal placebostudies in Afrika. In de jaren negentig was er grote behoefte aan medicijnen om de verticale transmissie van HIV tegen te gaan. Verticale transmissie is het doorgeven van het virus van moeder op kind tijdens de zwangerschap en in de kraamperiode, waardoor het kind al besmet ter wereld komt. Meerdere trials werden opgezet in ruraal Afrika om de werkzaamheid van verschillende doseringsschema’s antiretrovirale medicijnen te testen. Deze toedieningsschema’s werden getest bij een groep vrouwen vergeleken met een controlegroep, die een placebo ontving.

In 1997 werd in de New England Journal of Medicine de noodklok geluid over de onethische kant van deze studies. Het belangrijkste argument was dat er in de Verenigde Staten reeds een toedieningsschema bewezen werkzaam en ook ingevoerd was. HIV-besmetting van pasgeborenen kon hiermee voorkomen worden. In aanwezigheid van dit schema zou het dus onethisch zijn een placebo te gebruiken bij studies in Afrika. Het nieuwe schema had niet getest moeten worden in vergelijking met een placbeo, maar met het reeds bestaande, werkzame schema.

Een complot van zelfverrijkende, nietsontziende medicijnfabrikanten?

De farmaceutische industrie was de drijvende motor achter deze trials in Afrika. Hen werd verweten dat ze gemakkelijk, goedkoop en nalatig te werk gingen om zo snel een nieuw medicijn op de markt te kunnen brengen. Die markt zou ook nog eens niet de Afrikaanse markt zijn: eenmaal goedgekeurde medicijnen zijn in de regel duur en zouden alleen in rijke landen verkocht kunnen worden. Zo waren de voor- en nadelen wel erg ongelijk verdeeld: de farmaceuten hadden goedkoop en snel de randomized controlled trial afgehandeld en konden het medicijn nu voor veel geld gaan verkopen, terwijl de Afrikaanse onderzoeksbevolking was blootgesteld aan risico’s, onethisch onderzoek en hun populatie geen toegang zou krijgen tot het medicijn. Een complot van zelfverrijkende, nietsontziende medicijnfabrikanten?

De farmaceuten kwamen in het verweer. Zij stelden dat de regel “als er een medicijn bestaat voor een ziekte, dan mogen we geen placebo meer gebruiken voor onderzoek naar die ziekte” contextafhankelijk was. Het toedieningsschema zoals gebruikt in de VS hield namelijk in dat vrouwen vanaf de helft van de zwangerschap behandeld werden en dat zij geen borstvoeding mochten geven. In veel gebieden in Afrika komen vrouwen pas voor het eerst in het ziekenhuis als hun vliezen al gebroken zijn. Geen borstvoeding betekent voor veel baby’s een leven dat na een week ophoudt vanwege diarree of gebrek aan voeding. Het invoeren van het medicijn zoals gebruikt in de VS was dus onmogelijk, maar juist omdat het medicijn daar reeds werd gebruikt was placebo-onderzoek niet toegestaan: hoe kon de werkzaamheid van een nieuw medicijn nu ooit aangetoond worden in Afrika? Een nieuw medicijn tegen hersenvliesontsteking (meningitis) testen konden we dan helemaal vergeten: in de westerse wereld worden sommige meningitispatienten verpleegd op de intensive care, dus voordat een studie in Afrika kon worden opgezet moesten daar intensive cares gebouwd worden.

Wat nu? De regels aanscherpen, met het risico dat nieuwe medicijnen voor de Afrikaanse bevolking nog verder weg zijn? Het moge duidelijk zijn dat een complottheorie over de farmaceutische industrie niet gezien moet worden als de simpele oorzaak van ongelijke gezondheid in de wereld.

Gerelateerde artikelen
Reacties
2 Reacties
  • Willem Schnoor,

    Niets aangaande deze problematiek is simpel. Onvergelijkbare situaties vragen altijd om op die situatie gerichte oplossingen. Is dat met ethiek niet ook zo? Dus: is ethiek situationeel bepaald? Ik kan me zo voorstellen dat alleen hierover al een polemiek kan onstaan die het volgende deccenium beslaat.

  • Shannon Spruit,

    Hoi Rosalie,

    Leuk stuk, ik wist eigenlijk niet dat er zulke 'situationele argumenten' (bij gebrek aan beter woord) werden gebruikt. Je gaat je afvragen wat het betekend wanneer je zegt 'iets werkt', fysieke werkzaamheid is blijkbaar maar een van de factoren. Ik ken ook artikelen waarin bepaalde groepen eisen mee te mogen doen aan RCT's simpelweg omdat ze anders nooit toegang tot medicatie hebben. In zo'n geval zijn farmaceuten geen slechterikken, maar de enige hoop van mensen.

    Dit verandert zeker de ethische evaluatie van dit soort zaken, zoals Willem hierboven ook stelt. Vanaf hier ('het westen'/niet derde wereldlanden) is het makkelijk ethisch oordelen, maar de realiteit van Afrika compliceert dat oordeel.

     

    Boeiend onderwerp dus, maar we praten er vast een andere keer over verder.

     

    Groetjes,

     

    Shannon

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Naar boven