Niets is bevredigender dan verrast te worden door je eigen kunnen. Het gebeurde me laatst toen ik werkte aan een voorstel over ‘mania’, voortbouwend op mijn stukje De psychiatriemanie. Die titel was, zo bleek, veel scherpzinniger dan ik aanvankelijk had kunnen bevatten. Waar ‘manie’ eigenlijk niet meer dan een woordspeling was, een gelegenheidsmetafoor voor een snelle groei, bleek het treffend voor de turbulente geschiedenis van het vak; een vak dat nooit bloeide zonder ook op het randje van de afgrond te balanceren. De psychiatrie is bipolair, dacht ik, en raakt in de problemen door het eigen optimisme.

Enkele weken later zat ik wat te lezen, in de hoop inspiratie op te doen voor mijn nieuwe stuk, toen ik bij Abram de Swaan de volgende zin tegenkwam: ‘De psychiatrie, dat manisch-depressieve vak, lijdt aan stormachtige stemmingswisselingen.’

Het ene moment lacht het geluk je nog toe en nog geen moment later – alles weg. Het duizelde me nog, maar de Swaan ging rustig door: ‘Na iedere periode van uitzinnige verwachtingen, drieste behandeldrang en roekeloze beloftes dreigt de psychiatrie terug te vallen in oeverloze somberheid, verlammend ongeloof en therapeutisch nihilisme.’ (uit: Weerzien met de psychoanalyse, 1991)

Einde citaat. Einde illusie. Het was allemaal eerder bedacht en beter verwoord door iemand anders – in één alinea; een terzijde nota bene. Ik had het liefst in stilte afstand van dit idee genomen, maar de belofte erover te schrijven was al gedaan.

Ik bevond me, kortom, in eenzelfde situatie als de psychiatrie een jaar of tien geleden.

Ik bevond me, kortom, in eenzelfde situatie als de psychiatrie een jaar of tien geleden. Net als mijn metafoor was het handboek DSM-III (1980) een haastige kunstgreep. En net als mijn metafoor sloeg het aan, leek het veelbelovend, maar leidde het uiteindelijk tot een problematische situatie.

Maar ik loop op de zaken vooruit. Na twee decennia van ‘uitzinnige verwachtingen, drieste behandeldrang en roekeloze beloftes’ lag de psychiatrie in de jaren zeventig hevig onder vuur. Identiek beeldmateriaal bleek in Engeland totaal anders gediagnostiseerd te worden dan in Amerika; handboeken bleken structureel onbetrouwbaar; psychologiestudenten die slechts beweerden stemmen te horen werden direct opgesloten – soms maandenlang. En de bioscopen trok volle zalen met One flew over the cuckoo’s nest.

Het freudiaanse vocabulaire werd geschrapt voor een strikte, haast biomedische taal: oppervlakkige symptomen als ‘manifestaties’ van onderliggende stoornissen. Een checklist gaf doorslag – zuiver en discreet. Pure bluf, maar het werkte. DSM werd dé internationale standaard en de eclectische psychiatrie slonk tot een schuchter medisch specialisme.

De ironie wil dat juist deze ernstige houding de weg vrijmaakte voor een nieuwe episode: het bio-optimisme. De verwachting was hierbij dat geestesziekten spoedig ‘simpele’ hersenziekten zouden blijken; dat een depressie behandelbaar zou zijn als een longontsteking. Er loopt een rechte lijn van DSM-III (1980) via Prozac (1987), door de begeesterde jaren negentig (‘the decade of the brain’) naar vandaag – een dag waarop 1 op de 5 Amerikanen een psychofarmacon slikte. DSM krijgt dan ook vaak de schuld van de medicalisering, maar misschien is het slechts een oppervlakkig symptoom van iets diepers. We gaan iets verder terug.

De geschiedenis van de psychiatrie toont een holle kern en een uitdijende periferie. Het is een vakgebied zonder vaste grond onder de voeten. De benadering en het bereik van de psychiatrie zijn fundamenteel onbeslist en worden ingevuld door vraag en aanbod – en dus kwetsbaar voor schommelingen.

Zoals koorts vanaf 38 graden significant is, zijn psychische stoornissen significant wanneer je om hulp vraagt – doe je dat niet, dan ben je niet significant. Deze vraag neemt al een eeuw geleidelijk toe, met hier en daar een spurt. Qua aanbod zijn het de methoden geweest – van analyse tot de huidige SSRI – die allen als wondermiddel werden onthaald.

De DSM heeft als taal vooral een bemiddelende rol gespeeld in een grotere ontwikkeling: de groeiende vraag om hulp die de psychiater met wisselend enthousiasme beantwoordt. De DSM creëerde dus niet de medicalisering zelf, maar een illusie van exactheid. Een illusie die psychiatrie in een noodlottig goede bui ook nog onderschreef.

Het vak gleed af in een rare spagaat: terwijl de definities internationaal steeds meer directe invloed kregen – door koppeling aan rugzakjes, verzekeringen, extra tijd bij examens – nam het wetenschappelijke vertrouwen in de categorieën van de DSM juist af. Net als DSM-III had DSM-5 dit vertrouwen moeten herstellen met een radicale herziening, maar door de invloed van de definities bleek de bewegingsruimte te klein geworden. Verstrikt in eigen beloftes verscheen afgelopen mei, na vijftien jaar, slechts een summiere wijziging.

De sector is opnieuw tegen de grenzen van het optimisme gestuit, en het is dus de vraag of de geschiedenis zich zal herhalen. Staan we aan de vooravond van een psychiatrische depressie?

Staan we aan de vooravond van een psychiatrische depressie?

Zo ver zal het vermoedelijk niet komen. Daarvoor is de vraag te groot, onze obsessie met gezondheid en succes te sterk. Maar het is niet ondenkbaar dat de psychiater zich terughoudender zal opstellen. Veel pillen blijken minder effectief dan gedacht; de meeste problemen zullen nooit met een kuurtje te verjagen zijn. De afgelopen jaren is vrijwel al het psychofarmaceutisch onderzoek vastgelopen en stopgezet. In vakbladen schrijft men over een 'crisis'. Zonder alternatieven op komst lijkt het massale gebruik van de huidige pillen een heilloze weg.

Maar ondertussen is er een nieuw enthousiasme ontstoken. Middels elektroden in het brein kunnen onbehandelbare patiënten met één druk op de knop worden genezen van vrijwel iedere klacht – zo wordt de psychiater de elektricien van de ziel. Waarom het werkt weet niemand en er zijn bijwerkingen (zoals persoonlijkheidsverandering). De methode werd onlangs ‘one of the most promising breakthroughs in the history of psychiatry’ genoemd. Het meest veelbelovend dus – of in elk geval voorlopig.