Op 23 maart 2010 ondertekende Barack Obama de Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) beter bekend onder de naam “ObamaCare”. Het doel van ObamaCare is om door middel van regulering, subsidies en belastingen meer Amerikanen toegang te geven tot betaalbare en kwalitatief hoogwaardige zorg. Zowel de bestaande private verzekeringen als de overheidsprogramma’s Medicare en Medicaid blijven bestaan en de huidige klanten kunnen hun verzekeringspolis behouden. Die bestaande polissen zullen dan wel per 2015 aan de eisen van de nieuwe zorgwet moeten voldoen.

De PPACA is enorm complex en omvat vele wijzigingen van het huidige beleid. Zo mogen zorgverzekeringen je niet meer afstoten als je ziek wordt, mag er niet meer worden gediscrimineerd op geslacht, mogen tarieven niet zomaar verhoogd worden en zijn zorgverzekeraars verplicht klanten te accepteren met een medische voorgeschiedenis. Ook zijn eerste hulp, opname in ziekenhuizen, voorgeschreven medicijnen, verloskunde en kraamzorg voor iedereen verplicht meeverzekerd. Verder zijn preventieve behandelingen zoals jaarlijkse check-ups en inentingen meeverzekerd zonder eigen bijdrage. Allemaal helemaal top, toch?

Op 1 oktober 2013 was het voor de bijna 50 miljoen onverzekerde Amerikanen voor het eerst mogelijk om een nieuwe zorgverzekering af te sluiten via www.healthcare.gov. 36 staten gebruiken deze landelijke site en de overige 14 staten en Washington D.C. hebben hun eigen online zorgverzekeringsmarkt. Alle Amerikanen zonder zorgverzekering via hun werkgever, Medicare of Medicaid, kunnen online terecht om een nieuwe polis af te sluiten. De site wordt echter geplaagd door ICT problemen. Er is een grote hoeveelheid bugs en backoffice en accounting systemen zijn niet ingericht. De site zelf is nog voor 30-40% niet afgebouwd volgens de beheerder van de site Henry Chao van de Centers for Medicare and Medicaid Services. Ook kwamen patiëntgegevens niet aan bij de zorgverzekeraars en was de mogelijkheid tot vergelijking van zorgverzekeringen gering. Dit had mede tot gevolg dat in de eerste maand zich slechts 27.000 mensen hebben aangemeld voor een nieuwe zorgverzekering. Hiermee komt het doel van 7 miljoen aanmeldingen in maart in gevaar.

Zorgverzekeringen mogen niet meer discrimineren op geslacht. Helemaal top, toch?

Ondertussen is het al redelijk goed mogelijk om verzekeringen met elkaar te vergelijken. Hierdoor hebben in 2013 al meer dan een miljoen mensen een verzekering aangeschaft. De logistieke problemen lijken verdwenen en de site is weer helemaal bereikbaar. Maar wat kunnen de Amerikanen nu verwachten? Consumenten kunnen kiezen uit verschillende typen plannen: Catastrophic, Brons, Zilver, Goud en Platina. Catastrophic en Bronze plannen hebben een hoog eigen risico (oplopend tot een maximum van $6350) en betalen ±40% van zorg bij. Voor Platina ligt het eigen risico lager en betaal je ±10% van de rekening, maar zijn je maandelijkse kosten significant hoger. Ook zijn bij de goedkopere plannen minder ziekenhuizen in het netwerk opgenomen, wat in minder bevolkte gebieden nog wel eens tot problemen zou kunnen leiden.

In 2012 lagen de gemiddelde kosten van een ziektekostenverzekering in de VS op $190 dollar met uitschieters van $123 in North Dakota en $385 in Massachusetts. De goedkoopste nieuwe Bronze verzekeringen hebben soortgelijke prijzen van rond de $200 per maand, maar hebben vaak een hoger eigen risico dan huidige polissen. Amerikanen die minder dan 250% van het bijstandsniveau verdienen (<$27.000 voor alleenstaanden of $59.000 per gezin) worden gesubsidieerd bij betaling van het eigen risico. Bovendien krijgt iedereen met een inkomen onder de $46.000 (gezin <$94.000) subsidie voor de maandelijkse lasten. Hoe lager het inkomen, hoe minder je betaalt. De lage inkomens met weinig ziekten zijn daarmee de winnaars, zij betalen weinig tot niets. Dat verklaart ook dat bijvoorbeeld in de staat Washington van de 57.730 mensen die zich op de site aangemeld hebben, 51.000 recht hebben op een gratis zorgverzekering.

De nieuwe zorgverzekering wordt verplicht per 1 januari 2014. Amerikanen die dan niet verzekerd zijn moeten een boete betalen. In 2014 betaal je de hoogste van de twee: 1% van je inkomen of $95. In 2015 loopt dit op tot 2% of $325 tot 2.5% of $695 in 2016. Zoals je in een oogopslag kunt zien is het voor mensen met een hoog inkomen economisch gezien al snel goedkoper om een verzekering af te sluiten. Het probleem lag hier echter niet, de meeste hoge inkomens waren namelijk al verzekerd. Ook voor de lagere inkomens is verzekeren een no-brainer. Zij krijgen subsidie en betalen bijna niets voor een zorgverzekering.

Maar hoe zit het met de middenklasse? Stel je verdient $46,000 per jaar. Je kunt geen beroep doen op subsidies, dus je zult de gehele premie zelf moeten betalen. Je betaalt dan 12 x $400 = $4800 premie per jaar. In het geval dat je ziek wordt moet je door het eigen risico alsnog de eerste $5000 dollar aan ziekenhuiskosten uit eigen zak betalen. Daarna betaal je 35%. Dit betekent dus dat als je ziek wordt je van de eerste $10.000, $9870 zelf betaald. De andere optie is de boete betalen en niet verzekerd zijn. Dit kost je in 2014 $460, in 2015 $920 en $1150 in 2016. Bij gebruik van de hoogste boete ligt je break-even point bij ziek worden op $10.615 (voor de geïnteresseerden: 4800+5000+.35x(X-5000) = 1150+X). Dit betekent dat als je zorgkosten in een jaar onder de $10.615 liggen, je beter af bent zonder ziektekostenverzekering. Je bent jong en gezond, wat zou jij doen?

Je bent jong en gezond, wat zou jij doen?

Maar wat als je bijvoorbeeld kanker krijgt? Dan is er alsnog niets aan de hand. Je meldt je gewoon aan bij een ziektekostenverzekeraar. Zij mogen immers onder de nieuwe regelgeving zieke mensen niet weigeren. Maar zelfs als je niet tot het volgende kalenderjaar kunt wachten, kun je gebruik maken van een regeling genaamd de Qualifying Life Events (QLE). Die regeling komt erop neer dat als je voor een ingrijpende levensgebeurtenis staat, je in aanmerking komt voor een vervroegde hernieuwing van je zorgverzekering. Enkele voorbeelden van QLE’s zijn het verhuizen naar een andere staat, veranderingen in inkomen, verandering van parttime naar fulltime baan of andersom, trouwen, scheiden, de geboorte van een kind, adoptie, het overlijden van de partner, etc. Sommige van deze gebeurtenissen zijn gemakkelijk zelf te initiëren en maken de optie om geen zorgverzekering te nemen aantrekkelijker.

Maar wat als veel jonge mensen ervoor kiezen om geen verzekering te nemen en besluiten de boete te betalen? De Patient Protection and Affordable Care Act is zo ontworpen dat juist deze jonge mensen overbetalen om de rest te kunnen financieren. Met een gat in de begroting als gevolg. Maar ook veel jonge gezinnen ($720 p/m, eigen risico $12.000) of ouderen ($530 p/m) in de middenklasse zouden de boete financieel kunnen verkiezen boven de verplichte verzekering. Een zorgverzekering die ruim een kwart van je inkomen opslokt zou beter de Unaffordable Care Act kunnen heten.

Dit artikel is deel 1 van een tweeluik. Lees deel 2 hier.